Przejdź do zawartości
Oferta dla firm
menu
Zdrowotne
Oferta
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne
Zdrowotne dla kobiet w ciąży
Pakiety medyczne dla Seniora
Kup pakiet medyczny online
Wyszukaj pakiet medyczny
Pakiety medyczne
MultiZdrowie – Compensa
Zdrowie Plus – Signal Iduna
LUX MED – Puls Zdrowia
Enel-Med – InterRisk
Direct+ Signal Iduna
Moja Pełnia Zdrowia
TU Zdrowie
Vision – Inter Ubezpieczenia
Placówki medyczne
Placówki medyczne
Centrum Damiana
ENEL MED
Archiwalne oferty
Życie i Zdrowie
Życie i Zdrowie
Ubezpieczenia na życie
Ubezpieczenie na raka: 2 mln €
Szkolne NNW
Podróż
Kontakt
Kontakt
Artykuły i porady
O nas
Współpraca
Oferta dla firm
Porównaj ceny pakietów
Jesteś tutaj:
Strona główna
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne
Wniosek POLMED
Kup ON-LINE:
Pakiet medyczny POLMED
Wypełnij poniższy formularz i kup ubezpieczenie InterRisk online.
Nasz specjalista skontaktuje się z Tobą w celu zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego online.
1
Step 1
Wariant pakietu medycznego POLMED
GOLD
Wariant pakietu medycznego POLMED
Indywidualny (1 osoba)
Partnerski (2 osoby dorosłe lub osoba dorosła i dziecko)
Rodzinny
Imię
assignment_ind
Nazwisko
assignment_ind
PESEL
Telefon
phone
Email
email
Adres zamieszkania
Ulica, nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Dodatkowe osoby ubezpieczone
Osoba 2: imię i nazwisko
Osoba 2: PESEL
Osoba 3: imię i nazwisko
Osoba 3: PESEL
Osoba 4: imię i nazwisko
Osoba 4: PESEL
Osoba 5: imię i nazwisko
Osoba 5: PESEL
Osoba 6: imię i nazwisko
Osoba 6: PESEL
Oświadczenie o stanie zdrowia
Oświadczam, że w okresie 5 lat przed wypełnieniem niniejszego wniosku nie leczyłam(em) się oraz nie zdiagnozowano u mnie: zawału serca, niewydolności nerek, niewydolności krążenia, nowotworu, cukrzycy typu I, marskości wątroby, stwardnienia rozsianego, nosicielstwa wirusa HIV lub zespołu AIDS, udaru lub wylewu (wewnątrzczaszkowy lub podpajęczynówkowy), choroby Alzheimera, depresji.
TAK, potwierdzam oświadczenie
NIE
Oświadczam, że wszystkie zgłaszane osoby w okresie 5 lat przed wypełnieniem niniejszego wniosku nie leczyły się oraz nie zdiagnozowano u nich: zawału serca, niewydolności nerek, niewydolności krążenia, nowotworu, cukrzycy typu I, marskości wątroby, stwardnienia rozsianego, nosicielstwa wirusa HIV lub zespołu AIDS, udaru lub wylewu (wewnątrzczaszkowy lub podpajęczynówkowy), choroby Alzheimera, depresji.
TAK, potwierdzam oświadczenie
NIE
Oświadczenia niezbędne do przygotowania wniosku
Zapoznałem się i akceptuję postanowienia Polityki prywatności
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez MK MED Sp. z o.o. w celu przygotowania wniosku ubezpieczenia zdrowotnego w InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez MK MED Sp. z o.o. i na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych od MK MED Sp. z o.o. drogą elektroniczną na podany adres e-mail.
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez MK MED Sp. z o.o. i na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych od MK MED Sp. z o.o. głosowo z wykorzystaniem urządzeń telekomunikacyjnych (np. poprzez połączenie telefoniczne).
Postanowienia
Polityki prywatności
L
[xyz-ips snippet="ID"]
Wyślij formularz
keyboard_arrow_left
Previous
Next
keyboard_arrow_right
Page load link
