Kup ON-LINE:
Ubezpieczenie zdrowotne Compensa MultiZdrowie

Wypełnij poniższy formularz i kup ubezpieczenie Compensa online

Nasz specjalista skontaktuje się z Tobą w celu sfinalizowania wniosku o pakiet medyczny.

Compensa ubezpieczenie zdrowotne

Wniosek Rodzinny

1 Step 1

Wybierz wariant ubezpieczenia

Dostęp do wszystkich placówek PartnerskichDostęp do placówek Partnerskich z wyłączeniem: Centrum Damiana i Babka Medica

Sekcja A - Twoje dane (Główny Ubezpieczony)

Imię (Główny Ubezpieczony)

Nazwisko (Główny Ubezpieczony)

PESEL

Zawód wykonywany

Telefon

Email

Dane adresowe

Ulica i nr domu/lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Informacje dodatkowe - Główny Ubezpieczony

Waga (kg)

Wzrost (cm)

Czy posiadasz dolegliwości zdrowotne? Jeżeli tak, opisz je w polu poniżej podając szczegóły dolegliwości (choroby przewlekłe, przyjmowane leki, planowane leczenie)

0 /

Czy w okresie ostatnich 10 lat miało miejsce u Pani/Pana leczenie szpitalne?

NieTak

Nazwa i adres Przychodni lekarskiej, w której korzystasz z wizyt u lekarza rodzinnego lub prowadzącego

0 /

Sekcja B - Ubezpieczony 2 (wymagane)

Imię

Nazwisko

PESEL

Zawód wykonywany

Stopień pokrewieństwa z Głównym Ubezpieczonym

Waga (kg)

Wzrost (cm)

Czy Ubezpieczony 2 posiada dolegliwości zdrowotne? Jeżeli tak, opisz je w polu poniżej podając szczegóły dolegliwości (choroby przewlekłe, przyjmowane leki, planowane leczenie)

0 /

Czy w okresie ostatnich 10 lat miało miejsce u Ubezpieczonego 2 leczenie szpitalne?

NieTak

Nazwa i adres Przychodni lekarskiej, w której Ubezpieczony 2 korzysta z wizyt u lekarza rodzinnego lub prowadzącego

0 /

Sekcja C - Ubezpieczony 3 (wymagane)

Imię

Nazwisko

PESEL

Zawód wykonywany

Stopień pokrewieństwa z Głównym Ubezpieczonym

Waga (kg)

Wzrost (cm)

Czy Ubezpieczony 3 posiada dolegliwości zdrowotne? Jeżeli tak, opisz je w polu poniżej podając szczegóły dolegliwości (choroby przewlekłe, przyjmowane leki, planowane leczenie)

0 /

Czy w okresie ostatnich 10 lat miało miejsce u Ubezpieczonego 3 leczenie szpitalne?

NieTak

Nazwa i adres Przychodni lekarskiej, w której Ubezpieczony 3 korzysta z wizyt u lekarza rodzinnego lub prowadzącego

0 /

Sekcja D - Ubezpieczony 4

Imię

Nazwisko

PESEL

Zawód wykonywany

Stopień pokrewieństwa z Głównym Ubezpieczonym

Waga (kg)

Wzrost (cm)

Czy Ubezpieczony 4 posiada dolegliwości zdrowotne? Jeżeli tak, opisz je w polu poniżej podając szczegóły dolegliwości (choroby przewlekłe, przyjmowane leki, planowane leczenie)

0 /

Czy w okresie ostatnich 10 lat miało miejsce u Ubezpieczonego 4 leczenie szpitalne?

NieTak

Nazwa i adres Przychodni lekarskiej, w której Ubezpieczony 4 korzysta z wizyt u lekarza rodzinnego lub prowadzącego

0 /

Sekcja E - Ubezpieczony 5

Imię

Nazwisko

PESEL

Zawód wykonywany

Stopień pokrewieństwa z Głównym Ubezpieczonym

Waga (kg)

Wzrost (cm)

Czy Ubezpieczony 5 posiada dolegliwości zdrowotne? Jeżeli tak, opisz je w polu poniżej podając szczegóły dolegliwości (choroby przewlekłe, przyjmowane leki, planowane leczenie)

0 /

Czy w okresie ostatnich 10 lat miało miejsce u Ubezpieczonego 5 leczenie szpitalne?

NieTak

Nazwa i adres Przychodni lekarskiej, w której Ubezpieczony 5 korzysta z wizyt u lekarza rodzinnego lub prowadzącego

0 /

Oświadczenia

Zapoznałem się i akceptuję postanowienia Polityki prywatności

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez MK MED Sp. z o.o. w celu przygotowania wniosku ubezpieczenia zdrowotnego w Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez MK MED Sp. z o.o. i na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych od MK MED Sp. z o.o. drogą elektroniczną na podany adres e-mail.

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez MK MED Sp. z o.o. i na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych od MK MED Sp. z o.o. głosowo z wykorzystaniem urządzeń telekomunikacyjnych (np. poprzez połączenie telefoniczne).

Postanowienia Polityki prywatności

Kup ON-LINE: Ubezpieczenie zdrowotne Compensa MultiZdrowie

Wniosek Rodzinny

Kup ON-LINE:
Ubezpieczenie zdrowotne Compensa MultiZdrowie